编号：＿＿＿＿

　　我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：

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　　│被保险人 │

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　　│ 标记或发票号码│保险货物名称│件数 │提单或通知单号次│保险金额 │

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　　│ │ │ │ │ │

　　│ │ │ │ │ │

　　│ │ │ │ │ │

　　│ │ │ │ │ │

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　　│运输工具 │ │约 启 │赔款偿│ │

　　│ │ │ 年 月 日 │ │ │

　　│(及转载工具)│ │于 运 │付地点│ │

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　　│运输路线 │ │转载│ │

　　│ │自 经 到 │地点│ │

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　　│ 要保险别：基本险 附加险别 基本险费率 ‰附加险费率 ‰ │

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　　│ │投保单位签章 │

　　│ │ │

　　│ │ │

　　│ │ │

　　│ │ 年 月 日 │

　　│ │ │

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