货物于　月　日　联货票第号

　　集中：　交接清单号

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　　│　船　名││航次││起　运　港│　│到达港││

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　　│第一接转船名││航次││第一换装港││

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　　│第二接转船名││航次││第二换装港││

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　　│发│　全　称　│　│收│　全　称　││

　　│货├─────┼───────────┤货├─────┼────────┤

　　│单│地址，电话│　│单│地址，电话││

　　│位├─────┼───────────┤位├─────┼────────┤

　　│　│银行，账号│　│　│银行，账号││

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　　│发货符号│货　名│件　数│包　装│　体积　│发货单位　│水运部门│

　　││　│　│　│(长×宽×高)│确定重量，│确定重量，　│

　　││　│　│　│m×m×m │公斤　│公斤│

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　　││

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　　│合　计　│　│　│　││　││

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　　││　│　│

　　│发货单位│　│发货单位(公章)│

　　│记载事项│　│月　日│

　　││　│　│

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　　││　│　│

　　│水运部门│　│承运日期　│

　　│记载事项│　│(港印)│

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