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　　顺序号│　工程关系方　│　姓名和地址　│　是否被保险人　

　　───┼─────────┬─┴─────────┬─┴────────

　　│所有人│　│

　　１├─────────┼───────────┼──────────

　　│承包人│　│

　　├─────────┼───────────┼──────────

　　│转承包人　│　│

　　├─────────┼───────────┼──────────

　　│其他关系方│　│

　　───┼─────────┴───────────┴──────────

　　２│工程名称及地点　

　　───┼────────────────────────────────

　　│工程期限

　　３├──────────────┬─────────────────

　　│首批被保险项目运至工地日期　│　年月日　

　　├──────────────┼─────────────────

　　│　安装期限　│自年月日至　年　月　日

　　├──────────────┼─────────────────

　　│　 试车、考核期限　 │自年月日至　年　月　日

　　├──────────────┼─────────────────

　　│预计工程验收交接日期│　

　　───┼──────────────┴─────────────────

　　│　 物质损失投保项目和投保金额　

　　├────────────────────┬─────┬─────

　　４　 │投保项目│ 投保金额 │ 免赔额　

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　　│（１）建筑工程（包括永久和临时工程及│　│　

　　│材料）　│　│　

　　│（２）所有人提供的物料及项目│　│　

　　│（３）安装工程项目　│　│　

　　│（４）建筑用机器、装置及设备（另附清│　│　

　　│单）│　│　

　　│（５）场地清理费│　│　

　　│（６）工地内现成的建筑物│　│