订货单位（甲方）：_________

　　供货单位（乙方）：_________

　　签订日期：_________年_________月_________日

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　　│品│　│质量　│　│主要　│　│计量　│　│供货　│　│

　　│种│　│标准　│　│用途　│　│单位　│　│工厂　│　│

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　　│规│单│数│第一季│第二季│第三季│第四季│

　　│　│位│量├─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┤

　　│　│　│合│小│一│二│三│小│四│五│六│小│七│八│九│小│十│十│十│

　　│　│　│计│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│一│二│

　　│格│元│　│计│月│月│月│计│月│月│月│计│月│月│月│计│月│月│月│

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　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│

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　　│代运或自提：│包装条件：　│

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　　│自提方式：（1）在交货月份内不限日期由甲方自提； │包装物是否回收　│

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　　│││

　　│（2）在交货月份内凭乙方。提货通知单规定的日期由 │（回收办法如附件）　│

　　│甲方自提││

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　　│货款结算方式：　│包装物由何方供应│

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　　│收│名称│ 　 │到达分局│　│付│　名　称　││

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　　│货│详细地址││ 到站名 │　│款│　地　址　││

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　　│单││　│电││ 专用线 │　│单│ 结算银行 ││

　　│　│电报挂号│　│　│││　│　│　││

　　│位││　│话││　名称　│　│位│　及帐号　││

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　　│甲方　 乙方　 │

　　│　│

　　│订货单位盖章　代表人（章） 供货单位盖章　代表人（章） │

　　│　│

　　│地址　 地址 　│

　　│　│

　　│电报挂号　 电报挂号　 │

　　│　│

　　│电话　 电话　 │

　　│　│

　　│甲方主管汇总申请单位（章）乙方主管部门（章）　│

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