被保险人＿＿＿＿＿＿

　　保险单号码＿＿＿＿＿

　　本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下列各种船舶的保险。

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　　│船舶│种类│船质│用途│制造│总吨位│船舶造价│保险金额│费率│保险│

　　│名称││结构││年份│或马力││││费　│

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　　│航行区域│　│载重吨││船籍港││

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　　│总保险金额：人民币　│保险期限：　个月自　年　月　日零时│

　　├────────────────┤起　至年　月　日二十四时止│

　　│保险费总数：人民币　│　│

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　　│特别约定：　│保险公司或代理单位签章│

　　││　年月日　│

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　　经理副经理：主管负责人：　

　　复核：　制单：